伴隨著智能監管子系統逐步落地以及“兩庫”體系的正式應用，針對醫保基金的全流程監管框架得以順利搭建，未來能夠依托大數據總結欺詐騙保行為規律，進而實現更為精準的監管。
01
全流程監控
覆蓋全國9成以上地區
近日，國家醫保局官網公布了《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》（簡稱《答復》），對“利用人工智能技術促進醫保基金監管工作高質量發展的建議”做出答復。
《答復》中指出，國家醫保局在總結試點工作的成效和經驗的基礎上，推動全國各地醫保部門依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，推進智能審核和監控工作，通過智能監控的推廣應用，實現醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。
智能監管子系統已在全國32個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統籌地區。2022年，全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。
在今年6月份的國新辦吹風會上，國家醫療保障局副局長顏清輝明確指出，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。
一位三甲醫院物價組的工作人員表示，以往的醫保基金監管主要集中在“事后懲罰”，難以起到常態化震懾作用。且受制于“技術限制“與“規則不統一”等問題影響，在實時監控方面比較薄弱，從而難以對醫保基金實行有效率的監管。
據國家醫保局消息，8月23日，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，這標志著2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動。
根據今年5月1日開始正式實施的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。
通過這種“現場”與“非現場”有機結合的監管新模式，能夠有效的震懾醫療機構等被檢查對象，且能夠形成長效機制，更全面地維護醫保基金安全。
02
“兩庫”框架體系建成
每一筆結算都要智能審核
《答復》中提到，智能審核和監控知識庫、規則庫 (以下簡稱“兩庫”)是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。具體到現實工作中，像“自動攔截“明確違規”等功能，均需要知識庫和規則庫作為判斷的依據。
兩庫中，知識庫包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條），共包括79條規則。
具體到醫用耗材方面，規則涉及“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”、“耗材超限定報銷總額”這三方面。
國家醫保局在《答復》中指出，智能監管子系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫保基金安全高效、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。
今年6月份的國新辦吹風會上，國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文曾就“兩庫”體系在日常工作中的應用進行了講解。
比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發現違背這一邏輯，就會對這一現象自動發出預警。醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。
在醫保基金的審核與監控方面，“智能”的效率遠超人力，以往那些視為“隱蔽”的違規行為將無處遁形，這對于醫療機構和生產企業都產生更強的約束作用。
03
排名靠前耗材
被重點監控
《答復》中指出，2022年開始，依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并會同公安部開展數據研判，共發現涉案線索2000余條，部門協同積極推進逐條落地核查、立案偵辦，取得了初步成效。
2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。
在醫保基金智能監管中，大數據是其重要的技術支撐。例如：《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》明確提出，要聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。
2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材：
在醫保飛檢中，大數據也將起到重要的助力作用。本次醫保基金飛檢聚焦在醫學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域，均包含冗雜繁多的資料信息，單憑人力難以進行高效精準的審查監管。而在大數據技術的助力下，以往那些隱蔽的、難以被發現的問題都將無所遁形。
國家醫保局在《回復》中指出，下一步將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，推動智能監管子系統覆蓋所有統籌地區，對全量醫保結算數據開展全面智能審核，實現全國智能監控“一張網”，構建事前提醒、事中審核、事后監管的全流程監督管理的基金安全防線。
隨著醫保智能監管子系統全面落地，未來的醫療監管將呈現出全新態勢，市場環境也將得以凈化。
2023-9-5 |
