8月25日-8月28日，2023年歐洲心臟病學會年會（ESC 2023）在荷蘭阿姆斯特丹拉開帷幕。此次大會上，來自全球頂尖學者將以口頭報告和壁報展示等形式發布多項關鍵研究成果。
大會首日，《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》重磅發布，本次指南對急性冠脈綜合征（ACS）給出了全面的管理策略，涵蓋了不穩定型心絞痛和所有類型急性心肌梗死的治療策略。本文整理了部分核心重點內容，與各位同道一起學習。
核心內容 1：重視首診
ACS表現出多樣癥狀，從無明顯癥狀到典型的胸悶胸痛，甚至涵蓋嚴重的疾病如心源性休克或嚴重心律失常。通過綜合考慮癥狀、體征、心電圖以及高敏肌鈣蛋白的短時變化，可以對懷疑為ACS的患者進行診斷、分級和風險評估。
新指南強調根據初次診斷時的12導聯心電圖特征，快速將可疑的ACS患者分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非-ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），以便引導相應的治療路徑。
對于懷疑急性冠脈綜合征的每個患者，醫生必須仔細進行鑒別診斷。因為與急性冠脈綜合征相似的臨床情況很常見，有不同的病理機制相關，不同的預后，治療也不同。在篩查方面，新指南指出，在心電圖和高敏肌鈣蛋白檢測未能明確診斷的可疑ACS患者中，CCTA仍具有應用價值。
核心內容 2：抗栓治療
ACS的發生與血栓形成密切相關，因此抗血栓治療成為ACS治療不可或缺的核心環節。
1. 抗血小板和抗凝：新指南推薦，如果ACS患者停止DAPT接受CABG，建議在術后恢復DAPT至少12個月。老年ACS患者，尤其是出血高危，P2Y12受體拮抗劑可考慮選擇氯吡格雷。
2. 抗栓治療的替代方案：新指南指出，患者DAPT 3-6個月后無事件發生且缺血風險不高的患者，應考慮單藥抗血小板治療，優選P2Y12受體拮抗劑。P2Y12受體拮抗劑單藥治療可作為阿司匹林單藥治療的長期替代方案。
在出血高危患者中，可考慮DAPT 1個月后選擇阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑單藥治療。需要持續口服抗凝藥物治療的患者，可以在6個月后停用抗血小板藥物。有ACS事件的患者，不建議在30天內進行抗血小板降級治療。
核心內容3：介入治療
經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。對于自發性冠狀動脈夾層的患者，PCI僅推薦用于有持續心肌缺血癥狀和體征、大面積心肌危險和血流減少的患者。考慮腔內影像學指導下的PCI。
對于STEMI和極高危的NSTE-ACS，建議立即采用介入治療策略。對于NSTE-ACS患者，建議采用住院介入治療;對于高危NSTE-ACS患者，應考慮早期介入治療(<24 h)。如果STEMI患者不能及時(自診斷起120分鐘內)進行PPCI，無禁忌證的患者應在癥狀出現后12小時內進行溶栓治療。
對于血流動力學穩定的復雜多血管病變STEMI患者，首次PCI時應同時考慮非梗死相關動脈（non-IRA）的血運重建。對于血流動力學不穩定的患者則建議優先處理主要病變，考慮擇期實現完全血運重建。
核心內容4：ACS并發癥管理
在急性心肌梗死后，左心室血栓的發生率因治療手段的進步而下降，但仍然相對常見，尤其是在前壁STEMI的患者中。新指南建議，考慮使用對比劑超聲心動圖以提高圖像質量。對于超聲心動圖圖像不清或高風險的左心室血栓患者，新指南建議進行CMR檢查。
核心內容5：合并腫瘤的ACS患者
由于吸煙、癌癥類型以及化療和放療等共同的危險因素，患有癌癥的人患急性冠狀動脈綜合征的風險升高。新指南增加了一個關于合并有癌癥的ACS患者的管理。
在診斷方面，合并癌癥患者中的ACS診斷應遵循與無癌癥患者相同的原則。在抗血栓治療方面，鑒于癌癥患者具有較高的出血風險，應優先考慮P2Y??抑制劑氯吡格雷而非阿司匹林，然而還需要注意藥物之間的CYP450相關藥物相互作用。
在侵入性治療方面，新指南建議，只要患者預期存活時間超過6個月；或者患者在不穩定狀態下，無論其預后如何，仍然推薦進行侵入性治療。
參考資料
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023. https://doi/10.1093/eurheartj/ehad191
2023-8-31 |
